Tabagisme passif - Etude de l'OMS de 1998

Le risque de cancer du poumon chez un non-fumeur, associé à l'exposition de la fumée de tabac dans l'air ambiant, est considérablement révisé à la baisse et pour tout dire effacé par les résultats de la plus importante étude épidémiologique jamais conduite en Europe. Ils ont été publiés par le très sérieux Joumal of the National Cancer Institute américain en octobre 1998.

Cette enquête a mobilisé pendant dix ans, plus d'une trentaine de chercheurs du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC), un des plus prestigieux laboratoires de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Elle a impliqué douze centres de recherche de sept pays européens y compris la France (INSERM U351, Villejuif) sous la direction du Docteur Paolo Boffetta. Il a fallu en effet du temps pour identifier, parmi 12 000 cas de cancer pulmonaire, 650 personnes, essentiellement des femmes, qui n'avaient jamais fumé. Ces cas ont été comparés à un groupe témoin de 1542 sujets non-fumeurs, âgés de moins de 74 ans, et qui ne présentaient pas de cancer. C'est ce qu'on appelle une étude cas-contrôle. Selon le Docteur Boffetta, cette série de 650 cas de cancer pulmonaire chez de véritables non-fumeurs est la série la plus importante jamais réunie dans le monde.

Le risque en fonction du tabagisme passif a été recherché pour trois sources principales d'expositions :
- le conjoint (le mari le plus souvent);
- l'exposition sur le lieu de travail, le sujet étant dans une pièce où se trouvent des fumeurs;
- une exposition pendant l'enfance à la fumée des parents, soit cinquante à soixante ans avant le développement du cancer.

Les résultats trouvés par le Docteur Paolo Boffetta et ses confrères sont les suivants :
- L’exposition à la fumée du conjoint est associée à une augmentation du risque relatif (1) (R.R) de cancer du poumon de 1,16.
- L'exposition à la fumée sur les lieux de travail est associée à une augmentation du R.R- de 1,17.
- Les personnes doublement exposées présentent un R.R de 1,14. Selon ces résultats, le risque relatif diminuerait quand l'exposition à la fumée augmente.
Cette apparente contradiction n'est pas surprenante car, selon le CIRC et le National Cancer Institute, un risque inférieur à 2,0 est difficilement interprétable.
- L'étude du CIRC souligne que l'exposition à la fumée du tabac durant l'enfance n'est pas associée à un risque de cancer du poumon.
- Aucune augmentation du risque n'a enfin été trouvée pour les autres expositions à la fumée de tabac que ce soit dans les locaux publics, les restaurants ou les transports en commun.


Un risque non significatif
Les risques relatifs de 1,14, 1,16 et 1,17 rapportés par le CIRC (parfois présentés comme une augmentation de 14%, 16% et 17% du risque) doivent être replacés dans leur contexte pour être compris et appréciés.

Selon un ouvrage de référence publié par le CIRC lui-même, " les risques relatifs inférieurs à 2,0 peuvent facilement refléter une erreur systématique ou un facteur de confusion non apparent " (2). Aux Etats-Unis, le National Cancer Institute, dont le journal publie l'étude du CIRC, a tiré les mêmes conclusions estimant qu'en matière de " recherches épidémiologiques, les risques inférieurs à 2,0 sont considérés comme faibles et généralement difficiles à interpréter " (3).
Les résultats publiés aujourd'hui par le CIRC entrent justement dans cette catégorie de risques considérés par la plupart des scientifiques comme " faibles " et par conséquent non-significatifs.

Dans les études épidémiologiques sur l'exposition à la fumée de tabac dans l'air ambiant, comme celle du CIRC, des questionnaires sont utilisés pour évaluer l'exposition à la fumée. Cette méthode consiste à s'en remettre à la bonne volonté et à la capacité des personnes interrogées à se souvenir de la nature et du degré de leur exposition à la fumée de tabac dans l'air ambiant pendant plusieurs dizaines d'années. De nombreux scientifiques avaient souligné le manque de fiabilité d'estimations d'études passées. Ces estimations sont en effet à la fois indirectes et décalées dans le temps. L'incapacité à se souvenir de l'exposition passée est un des problèmes qui " affectent de manière chronique les études épidémiologiques sur l'exposition à la fumée de tabac dans l'air ambiant " (4). C'est ce qu'on appelle un facteur de confusion.

C'est ainsi que les premières études publiées, notamment, par des scientifiques américains dans les années 80 faisaient état de risque relatif de cancer du poumon chez les non-fumeurs exposés à la fumée ambiante de l'ordre de 1,4 (40%). Puis l'Agence américaine de Protection de l'Environnement (EPA) en 1993, après avoir évoqué, dans un premier temps, un chiffre de 1,28, rendait un rapport concluant à un risque relatif de 1,19. Aujourd'hui le CIRC arrive à un risque relatif de 1,14 dans les cas de double exposition (travail et domicile). Ainsi, au cours des années et après plus d'une quarantaine d'études, l'estimation du risque baisse.

Plusieurs chercheurs ont fourni à cela une explication : l'amélioration de la qualité des études (notamment à travers l'attention portée aux facteurs de confusion) permet d'affiner les résultats, en se rapprochant d'un risque relatif de 1, ce qui signifie une absence d'augmentation du risque.
En résumé, les résultats de l'étude du CIRC qu'ils soient considérés en eux-mêmes ou par comparaison à ceux de la quarantaine d'études épidémiologiques sur l'exposition à la fumée de tabac d'autrui, ne fournissent pas de base scientifique convaincante aux allégations concernant l'exposition à la fumée de tabac dans l'air ambiant et le cancer du poumon chez les non-fumeurs.

Un étrange oubli
Ainsi, répétons-le, au cours des années 80-95, l'estimation du risque baisse. Pendant ce temps en France, le professeur Tubiana rendait en avril 1997 à l'Académie Nationale de Médecine un rapport où, à partir d'une étude partielle, donc partiale - 16 études prises en considération sur les 40 existantes étaient passées en revue - il faisait état d'une augmentation moyenne du risque de 1,35. Un bond en arrière de 10 ans !... Difficilement explicable...

Au moment où le professeur Tubiana avançait un R.R de 1,35, il est difficile de croire qu'il n'était pas au courant des conclusions auxquelles était arrivé le CIRC, à savoir 1,14 en cas de double exposition. Le professeur Tubiana présentât en effet un " rapport d'un groupe d'étude sur le tabagisme passif " devant ses confrères académiciens comprenant notamment le Docteur Jean Trédaniel par ailleurs membre de l'équipe de chercheurs du CIRC.

Un " oubli " compréhensible si l'on se rapporte à la forte médiatisation - une demi-page dans " Le Monde " - du rapport Tubiana et des recommandations qu'il contient. En effet plus le risque relatif avancé est élevé, plus la médiatisation est assurée. Inversement, le faible risque relatif établi par le CIRC n'a trouvé que pas ou peu d'écho dans la presse grand public et médicale.

Quand l'OMS " retient " l'information
Il est vrai que les résultats de la recherche de l'OMS n'étaient manifestement pas destinés à cela. Qu'on en juge. La communauté scientifique et médicale connaissait l'existence de l'enquête du CIRC " la plus importante jamais réalisée en Europe ". Elle avait commencé il y a dix ans. Ses conclusions étaient attendues pour la fin 1996. Puis le premier trimestre 1997.

Elles devaient être, enfin, un des temps forts des Journées Mondiales Contre le Tabagisme qui se tenaient à Pékin en août 1997. On finit par les découvrir dans le rapport bi-annuel du CIRC de 1997 résumées en quelques paragraphes.

En fait cette étude " la plus importante... ", répétons-le, serait probablement passée inaperçue si la presse anglaise ne s'était pas saisie de l'affaire. Le 8 mars 1998, le " Sunday Telegraph " affirmait que, puisque ces résultats contribuaient à fragiliser la base des campagnes anti-tabac menées depuis plusieurs années, l'OMS avait tenté à ce sujet une rétention de l'information.

L'organisation a, aussitôt, démenti avoir voulu dissimuler quoique ce soit. Elle attendait, affirmait-elle, la réponse d'une revue scientifique avant de lancer la publication du rapport. Qui croira que l'imprimatur d'une revue scientifique soit un préalable indispensable à une telle publication lorsqu'elle émane de l'OMS et d'un laboratoire officiel aussi prestigieux que le CIRC ?

Il y a mieux. Dans sa riposte, l'OMS a réaffirmé son interprétation des données de l'étude qui concluait à l'époque et selon le résumé publié dans le rapport bi-annuel, à une augmentation du risque. Et l'OMS rappelait qu'étant donné la petite taille de l'échantillon, " aucune de ces augmentations n'était statistiquement significative ! ! "

L'OMS avait raison de prendre quelques précautions. La lecture de l'éditorial du Journal of the National Cancer Institute, accompagnant la publication de l'étude du CIRC est instructive et donne, par ailleurs, quelque crédit à l'accusation de rétention de l'information du " Sunday Telegraph ". Deux spécialistes de l'épidémiologie du tabac, les américains William Blot et Joseph K. McLaughlin, conviennent que le risque lié au tabagisme passif n'a plus grand chose à voir avec les estimations des années 1985-1995. " Lorsqu'on prend en compte, écrivent-ils, toutes les données désormais accumulées, dont celles publiées aujourd'hui- On ne peut échapper (NDLR : traduction : on constate avec regret) à la conclusion que l'exposition environnementale à la fumée du tabac est un cancérigène pulmonaire de faible intensité ". Plaisant euphémisme.

Pour l'OMS une bonne nouvelle est une mauvaise nouvelle
De son côté, " "The Economist " consacra, en mars 1998, au moment de la révélation par la presse anglaise des conclusions de l'étude du CIRC, une réflexion approfondie aux fonctionnements de l'OMS et aux pressions de plus en plus importantes que l'organisme semble recevoir, notamment de gros bailleurs de fonds que sont les États-Unis, afin de faire évoluer la science vers des intérêts " politiques ". D'où "l'absence de cohérences, de neutralité et de vision à long terme de l'institution, et le fait que par ces campagnes anti-tabac systématiquement fondées sur des données peu fiables ", l'OMS affaiblit même le message de prévention qu'elle destine aux fumeurs ".

Dans un article consacré au même sujet dans le " Wall Street Journal ", Lorraine Mooney, démographe médicale, explique comment les " croisés " de la santé publique, découragés de s'adresser aux fumeurs, se sont tournés vers ces victimes idéales que sont les non-fumeurs. D'où les campagnes alarmistes, et cette impression d'être passé d'une " cause de santé publique à une croisade morale ".

Pour l'éditorialiste du " Sunday Telegraph " qui remarque ironiquement que pour l'OMS " les bonnes nouvelles sont de mauvaises nouvelles ", l'organisation tend à exercer de plus en plus une intrusion dans l'existence quotidienne des gens. " Nous vivons dans une ère où l'homme ne s'est jamais aussi bien porté, mais on ne nous laissera désormais plus jamais en paix " conclut l'article.

Au-delà des critiques adressées à l'OMS, ces chroniques montrent bien l'enjeu dont dépend aujourd'hui la production des données scientifiques et des statistiques; offrir l'incontournable fondement aux politiques publiques de réglementations et d'interdictions. Peut-on au moins espérer que les résultats publiés aujourd'hui par le CIRC enlèveront toute légitimité aux restrictions injustifiées à la consommation de tabac en public. Et que cessera la " manœuvre " d'encerclement des fumeurs

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(1) On appelle risque relatif le rapport statistique mesurant l'association entre la présence d'un facteur donné et la survenance d'une maladie donnée. Un risque relatif de 1 signifie qu'il n'y a pas d'augmentation du risque mesuré.
(2) Breslow, Naua Day, N, Statistical Method in Cancer Research, Vol. 1, 1980.
(3) U.S. National Cancer Institute, communiqué de presse du 26 octobre 1994.
(4) U.S. Congressionnal, Research Service, Environmental Tobacco Smoke and Lung Cancer Risk, 1995.

Communiqué OMS/29

9 mars 1998



NE VOUS LAISSEZ PAS ABUSER:
LE TABAGISME PASSIF PROVOQUE LE CANCER DU POUMON



L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a été publiquement accusée d'étouffer l'information. Ses détracteurs ont déclaré qu'elle avait décidé de surseoir à la publication de son propre rapport qui visait, mais aurait soit disant échoué, à établir scientifiquement les preuves d'une association entre le tabagisme passif, ou la fumée de tabac dans l'environnement, et un certain nombre de maladies, en particulier le cancer du poumon. Ces deux affirmations sont fausses.

Le rapport en question concerne une étude cas/témoins sur les effets de la fumée de tabac dans l'environnement et le risque de cancer du poumon au sein de populations européennes. Cette étude, qui a duré sept ans, a été exécutée par 12 centres de recherche de 7 pays européens sous la conduite de l'organe de l'OMS qui s'occupe de la recherche sur le cancer - le Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC).

Les résultats de cette étude, qui ont été complètement déformés dans de récents articles de presse, sont tout à fait conformes aux résultats d'études analogues conduites en Europe et ailleurs: le tabagisme passif provoque le cancer du poumon chez des non-fumeurs.

L'étude a montré que le risque de cancer du poumon était d'environ 16% supérieur chez les conjoints non-fumeurs de fumeurs. Dans les cas d'exposition sur les lieux de travail, l'augmentation du risque est estimée à 17%. Toutefois, étant donné la petite taille de l'échantillon, aucune de ces augmentations du risque n'était statistiquement significative. L'étude montre cependant que le risque diminue après la cessation de l'exposition.

Conformément à la pratique habituelle dans les milieux scientifiques, un résumé des principaux résultats de l'étude a été envoyé en février 1998 à une revue scientifique renommée pour y être examiné par d'autres spécialistes, ce qui explique que le rapport complet n'est pas encore disponible Toutefois, étant donné les circonstances, les auteurs de l'étude ont décidé d'en communiquer un résumé aux médias.

"Il est extrêmement important de noter que les résultats de cette étude sont conformes aux résultats des principaux rapports sur cette question qui ont été publiés en 1997 par le gouvernement australien, la US Environmental Protection Agency et l'Etat de Californie", a déclaré Neil Collishaw, Chef par interim de l'unité Tabac ou Santé à l'OMS à Genève. "Une méta-analyse majeure du tabagisme passif et du risque de cancer du poumon a également été publiée en 1997 dans le British Medical Journal. Ces travaux et d'autres études antérieures aboutissent à un concensus scientifique mondial clair: le tabagisme passif provoque le cancer du poumon et d'autres maladies", a-t-il conclu.

"Le CIRC est fier du travail rigoureux de l'équipe scientifique européenne qui a été chargée de l'étude", a dit le Dr Paul Kleihues, Directeur du Centre. "Nous sommes extrêmement préoccupés par les affirmations erronées et trompeuses qui ont récemment été publiées par les médias. Ce n'est pas un hasard si ces fausses informations ont paru à l'origine dans la presse britannique juste avant la Journée mondiale Sans Tabac au Royaume Uni et la publication annoncée du rapport du British Scientific Committee sur le tabac et la santé".

On trouvera de plus amples informations sur les effets du tabagisme passif sur la santé dans le dossier présenté par l'OMS pour la Journée mondiale Sans Tabac de 1998 sur le Réseau mondial à www.who.ch/ntday, ainsi qu'à l'unité Tabac ou Santé de l'OMS, Programme de Lutte contre les Toxicomanies.

Pour de plus amples renseignements, les journalistes peuvent s'adresser à Igor Rozov, Communication pour la Santé et Relations publique, OMS, Genève. Téléphone : (41 22) 791 2532. Télécopie : (41 22) 791 4858 e.mail rozovi@who.ch, ou au Dr Rodolfo Saracci, CIRC, Lyon, France, e-mail saracci@iarc.fr.